Puente de la Inmaculada Inscripción

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Nombre de la participante*

Nombre

Apellidos de la participante*

Apellidos

Fecha de nacimiento*

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Nombre del padre, madre o tutor*

Nombre Apellidos

DNI vigente de la participante, o pasaporte en su defecto*

Teléfono de contacto

Campamento en el que participará*

Alquézar – Santuario de Torreciudad 6-9 DICIEMBRE 2023

Curso académico finalizado*

3º ESO

4º ESO

1º Bachillerato

2º Bachillerato

¿Es socia de alguna asociación?*

Sí

Asociación

Galea

IPAR

Isaba

Onabide

Ayedo

Gure Enea

Colegio*

Ficha médica

¿Tiene su hija algún tipo de alergia o asma?*

Sí

Especifique cuál

¿Toma alguna medicación?*

Sí

Especifique cuál y la dosis. En caso de tratamiento, adjuntar indicación médica firmada, con posología, a través de correo postal: Fundación Rode - Juventud. Av. Bayona 24, 8ºB. 31011 Pamplona

¿Su hija sabe nadar?*

Sí

¿Su hija tiene alguna intolerancia digestiva?*

Sí

¿Cuál?

En caso de urgencia, avisar a...*

Certificado médico

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Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 64 MB, Número máximo de archivos: 5.

Teléfono de contacto

Autorización de los padres

Autorización. Requiere código recibido por SMS*

Don/Doña*

Con DNI número*

Autorizo a mi hijo/a a asistir y a participar en la actividad seleccionada y pernoctar en los alojamientos contratados por Fundación RODE para esta finalidad. Igualmente, me declaro conocedor de las condiciones de participación, del proyecto educativo, de la normativa de la actividad y de las actividades que se llevarán a cabo durante esos días, y las acepto mediante el acto de esta firma.*

Autorizo

No autorizo

Autorizo a trasladar a mi hijo/a en vehículo privado, con las medidas de seguridad pertinentes, cuando por el desarrollo de la actividad sea preciso,y en caso de emergencia.*

Autorizo

No autorizo

Hago extensiva esta autorización a las decisiones médico-quirúrgicas que deban adoptarse en caso de extrema gravedad, bajo la dirección facultativa pertinente.*

Autorizo

No autorizo

Autorizo la transmisión de datos relativos al usuario a organismos oficiales y sanitarios legalmente autorizados*

Autorizo

No autorizo

EN CUMPLIMIENTO CON LA NORMA DE LA PROTECCIÓN DE DATOS SOLICITAMOS LAS SIGUIENTES AUTORIZACIONES:

Autorizo la transmisión de imágenes fotográficas y/o digitales para publicitar las actividades y servicios prestados por la Fundación en su webcorporativa, memorias, folletos, revista y/o tablones de anuncios,medios de comunicación, redes sociales y cualquier otro medioelectrónico.*

Autorizo

No autorizo

Autorizo el envío de información sobre los servicios que presta Fundación RODE por medios electrónicos (email, SMS, etc.).*

Autorizo

No autorizo

Autorizo la transmisión de datos relativos al usuario a las entidades gestoras de las actividades organizadas por la Fundación.*

Autorizo

No autorizo

Autorizo a que se contrate el seguro con la compañía establecida y me declaro conocedor de la cobertura detallada en la web www.juventudfundacionrode.es.*

Autorizo

No autorizo

No obstante, en cualquier momento puedo ejercer mis derechos de revocación del consentimiento dirigiendo un escrito a Fundación RODE Avda. Bayona no24, 8ºB. 31011 Pamplona. ana@fundacionrode.org

Ciudad*

Fecha*

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INFORMACIÓN SOBRE LA PROTECCIÓN DE DATOS

RESPONSABLE: Fundación RODE FINALIDAD: Tramitar y confirmar la inscripción en la actividad solicitada por el interesado/a LEGITIMACIÓN: Formalización de un contrato y consentimiento del interesado/a. DESTINATARIOS: Los datos no se cederán a terceras personas salvo obligación legal o que la cesión sea necesaria para el cumplimiento de la finalidad. DERECHOS:Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, indicados en la información adicional, que puede ejercer enviando correo electrónico a juventudrode@gmail.com. PROCEDENCIA: Los datos proceden del propio interesado, de los padres o tutores legales. INFORMACIÓN ADICIONAL: Puede consultar información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra página web: www.fundacionrode.com

¿Ha leído y esta de acuerdo con la información sobre la protección de datos?*

Sí

Seleccione una opción*

Alquézar – Santuario de Torreciudad 6-9 DICIEMBRE 2023 SIN REDUCCIÓN (80€)

*LAS PERSONAS QUE ACREDITEN QUE SON MIEMBROS DE LAS ASOCIACIONES JUVENILES RECIBIRÁN UNA BONIFICACIÓN EN EL PRECIO DE LAS ACTIVIDADES EN FORMA DE REDUCCIÓN DEL COSTE TOTAL.

Forma de pago*

Transferencia bancaria

Cuenta: ES58 2100 8988 8802 0002 2899 Concepto: Nombre de la persona asistente + nombre actividad Envía justificante de pago a ana@fundacionrode.org

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Ficha médica

Autorización de los padres

EN CUMPLIMIENTO CON LA NORMA DE LA PROTECCIÓN DE DATOS SOLICITAMOS LAS SIGUIENTES AUTORIZACIONES:

No obstante, en cualquier momento puedo ejercer mis derechos de revocación del consentimiento dirigiendo un escrito a Fundación RODE Avda. Bayona no24, 8ºB. 31011 Pamplona. ana@fundacionrode.org

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